МКБ-10: Диагноз F33 Рекуррентное депрессивное расстройство (лечение заболевания)

Диагноз F 33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

Расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами депрессии. Текущий эпизод мягкий и без мании в анамнезе.

Диагноз F 33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

Расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами депрессии. Текущий эпизод мягкий и без мании в анамнезе.

Диагноз F 33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительный, без психотических симптомов (как описано в F32.2) и без мании в анамнезе.

Эндогенная депрессия без психотических симптомов

Большая депрессия, рецидивирующая без психотических симптомов

Маниакально-депрессивный психоз депрессивного типа без психотических симптомов

Жизненная депрессия, рецидивирующая без психотических симптомов

Диагноз F 33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительный, сопровождается психотическими симптомами, как описано в F32.3, но не указывает на предыдущие эпизоды мании.

Эндогенная депрессия с психотическими симптомами

Маниакально-депрессивный психоз депрессивного типа с психотическими симптомами

Повторные тяжелые эпизоды:

• значительная депрессия с психотическими симптомами
• психогенный депрессивный психоз
• психотическая депрессия
• реактивный депрессивный психоз

Суицид при депрессии

Худший и самый трагический результат депрессии — самоубийство. Из пятнадцати до двадцати миллионов попыток самоубийства примерно половина приходится на людей с депрессивными психическими расстройствами. В общей статистике смертности завершенное самоубийство из-за депрессии занимает восьмое место после таких патологий, как ишемическая болезнь сердца, пневмония, онкология и несчастные случаи (дорожно-транспортные происшествия, пожары).

Каждый седьмой человек, страдающий депрессией, пытался покончить жизнь самоубийством. Если учесть склонность к суициду, самоуничтожению и повышенный риск соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, стенокардия, дерматологические и эндокринные заболевания), то депрессивное расстройство укорачивает жизнь человека примерно на 10 лет.

Выход из депрессии

После окончания депрессивного эпизода человек возвращается к своей прежней жизни. Иногда наблюдаются остаточные проявления депрессии в виде астении (истощения), но ею страдают только 20-30% больных. Эффективная поддерживающая терапия антидепрессантами может вылечить эти состояния, а также снизить риск рецидива.

У некоторых наблюдается длительное течение болезни или частые рецидивы с депрессивными периодами, которые сменяются неполными ремиссиями, когда пациент не может полностью восстановить свой прежний уровень социального функционирования. Этот тип рецидивирующего расстройства может привести к полной социальной дезадаптации и инвалидности пациента.

Диагноз F 33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии

У пациента было два или более депрессивных эпизода в прошлом (как описано в подзаголовках F33.0-F33.3), но не было депрессивных симптомов в течение нескольких месяцев.

Когда обращаться за помощью?

Вы замечали, что ваш родственник (бабушка, дедушка, мама или папа) не запоминает элементарных вещей, забывает даты, названия предметов или даже не узнает людей? Это явно указывает на какое-то психическое расстройство или психическое заболевание. Самолечение в этом случае неэффективно и даже опасно. Таблетки и лекарства, принимаемые самостоятельно, без рецепта, в лучшем случае временно облегчают состояние пациента и снимают симптомы. В худшем случае они нанесут непоправимый вред здоровью человека и приведут к необратимым последствиям. Народное лечение в домашних условиях тоже не способно принести желаемых результатов, ни одно народное средство не поможет при психическом заболевании. Прибегая к ним, вы только потеряете драгоценное время, что так важно при психическом расстройстве.

Меланхолическая и тревожная депрессия

В классической психиатрии принято различать меланхолическую и тревожную депрессию, хотя расстройство не ограничивается этими формами.

Меланхолическая депрессия — самая тяжелая форма. Пациенты испытывают «жизненный» дистресс — его описывают как физическую боль в душе, груди, шее, голове. Человек целыми днями лежит в постели лицом к стене, замолкает, следит за собой. Ничего не доставляет удовольствия, даже то, что он очень любил. Их посещают настойчивые мысли о самоубийстве, которые не могут быть реализованы одним общим срывом.

Важный

Суицидальные мысли и намерения могут скрываться от окружающих, поэтому при депрессии необходимо наблюдение опытного психотерапевта.

Депрессивная тревога выражается в ипохондрических представлениях (предчувствие несуществующих заболеваний), тревоге из-за негативных сценариев будущего, выраженных вегетативно-соматических проявлениях — сердцебиении, ознобе, холодном поте, несварении желудка.

Патогенез (что происходит?) во время Рекуррентного депрессивного расстройства:

Первый эпизод возникает позже, чем при биполярном расстройстве, около 40 лет, хотя начало часто наступает намного позже. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (в среднем около 6 месяцев). Период между приступами составляет не менее 2 месяцев, в течение которых не наблюдается значительных аффективных симптомов. Хотя между приступами обычно наступает полное выздоровление, у небольшого процента пациентов развивается хроническая депрессия, особенно в пожилом возрасте. Приступы обычно удлиняются в пожилом возрасте. Индивидуальный или сезонный ритм весьма различен. Структура и тип приступов соответствуют эндогенным депрессиям. Дополнительный стресс может изменить тяжесть депрессии. Отдельные эпизоды любой степени тяжести часто возникают из-за стрессовой ситуации и во многих культурных условиях наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Виды

Для определения тактики лечения важно установить степень тяжести сформировавшегося заболевания. Эпизоды также могут различаться по степени выраженности симптомов. Не исключена трансформация в другие типы депрессивных расстройств, например биполярное аффективное расстройство (БАД).

Легкая

Для подтверждения легкого варианта необходимы 2 основных и дополнительных симптома эпизода. Люди с этой повторяющейся депрессией сохраняют способность поддерживать социальное функционирование. Однако качество жизни по-прежнему снижается. Соматические проявления могут отсутствовать.

Умеренная

При повторяющейся легкой депрессии становится практически невозможно заниматься повседневными делами. Человек не может нормально анализировать информацию, учиться или работать. От этого страдают межличностные отношения с семьей, друзьями, родственниками. Для постановки диагноза достаточно 2 основных симптомов и 3–4 дополнительных.

Тяжелая

Тяжелый депрессивный эпизод резко нарушает социальное благополучие пациента. Он теряет возможность выполнять не только работу, но и домашние обязанности. Происходит критическая потеря интереса к происходящему, ничего не приносит радости.

При этом наблюдаются все основные симптомы, а также 4 и более дополнительных. Отдельные эпизоды усугубляются психотическими симптомами — бредом, галлюцинозом, двигательными нарушениями или ступором. Увеличивается риск суицидального поведения.

Депрессивные расстройства являются второй ведущей медицинской причиной инвалидности и смертности. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) призывает к борьбе с проблемой на международном уровне, приняв конкретную резолюцию в 2013 году.

Основные симптомы депрессивного эпизода

Депрессивный эпизод следует отличать от обычного плохого настроения или эмоционального переживания на фоне сложившихся обстоятельств. Основные симптомы отклонения:

• чувство меланхолии, депрессии;
• отсутствие радости;
• не получать удовольствия от вещей, которые раньше нравились человеку;
• высокая утомляемость, постоянная утомляемость, снижение трудоспособности.

Дополнительные признаки, указывающие на начало депрессии, могут включать:

• беспокойство;
• плакать;
• раздражительность;
• отсутствие желаний и стремлений;
• сокращение контактов;
• нарушения сна;
• чувство давления или дискомфорта в области груди и солнечного сплетения;
• снижение самооценки, отчаяние;
• видение будущего в темных тонах;
• головная боль;
• угнетение мыслительных процессов, затруднение концентрации внимания при необходимости;
• отсутствие желания есть или обжорство;
• трудности в проведении гигиенических процедур и выполнении обычных действий;
• мысли об их бесполезности, незначительности, о смерти.

Симптомы депрессивного эпизода могут быть разными у каждого пациента. И не всегда все вышеперечисленные признаки присутствуют. Иногда все начинается с обычной депрессии, затем постепенно добавляются другие отклонения, свидетельствующие о развитии депрессии. Диагноз ставится, если заболевание наблюдается в течение двух и более недель.

Классификация и стадии развития депрессивного расстройства

Депрессивный эпизод можно классифицировать как:

1. свет;
2. умеренно выраженный;
3. тяжелый.

Также важно отметить отдельный эпизод:

• депрессивная реакция;
• психогенная депрессия;
• реактивная депрессия.

Рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется повторяющимися эпизодами депрессии, которые соответствуют описанию депрессивного эпизода, без истории независимых эпизодов подъема настроения и всплесков энергии (мания). Однако кратковременные эпизоды легкого подъема настроения и гиперактивности (гипомании) могут возникать вскоре после депрессивного эпизода, иногда вызванного лечением антидепрессантами. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, в том числе в детском и пожилом возрасте. Его начало может быть острым или незаметным, а его продолжительность варьируется от нескольких недель до многих месяцев. Риск того, что у человека с рекуррентным депрессивным расстройством не разовьется маниакальный эпизод, никогда полностью не устраняется (в этом случае следует изменить диагноз на биполярное расстройство).

Что провоцирует / Причины Рекуррентного депрессивного расстройства:

Как правило, выявить точную причину рецидивирующего депрессивного расстройства достаточно сложно, среди основных этиологических факторов выделяются: эндогенные (генетически обусловленная предрасположенность), психогенные (депрессия — наиболее типичная реакция человека на психическую травму) и органические (остаточные- неполноценность организма, последствия перенесенных нейроинфекций, интоксикации, травмы головы и др.). Первые эпизоды рекуррентного депрессивного расстройства обычно вызываются внешней провокацией (чаще травматическими обстоятельствами), однако в возникновении и развитии повторных фаз преобладают факторы, не связанные с внешними обстоятельствами.

Диагностика

Самостоятельно поставить диагноз нельзя, обязательно обследование у психиатра. Диагностический поиск выполняется следующими методами:

1. Сбор жалоб и анамнеза. Объективные данные подтверждаются изучением имеющейся медицинской документации. В некоторых случаях проводят беседы с родственниками, чтобы исключить другие заболевания.
2. Оценка психического статуса, а также суицидального риска!
3. Общий осмотр в основном для поиска следов членовредительства (шрамы, свежие раны), инъекций, рубцов после травм. Обследование проводится на все органы и системы, поскольку аффективные расстройства не исключают наличие других заболеваний, которые также могут потребовать лечения.
4. Обязательно неврологическое обследование!
5. Лабораторная диагностика вторична, необходимо исключить другие заболевания и оценить общее состояние здоровья. На первичной консультации назначаются стандартные анализы: общеклинический анализ крови и мочи, гормоны щитовидной железы, выявление маркеров ВИЧ и вирусных гепатитов.
6. Инструментальное обследование — по показаниям: электрокардиограмма (ЭКГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и др.
7. Консультации других врачей: гинеколога, невролога, эндокринолога.

Психиатры используют разные шкалы, но критически относятся к результатам анкетирования. Клинические рекомендации включают следующие анкеты:

• шкала Гамильтона — клиническое руководство, позволяющее количественно оценить состояние человека с подозрением на депрессивное расстройство;
• анкета Монтгомери-Асберга необходима для измерения тяжести состояния;
• Колумбийская шкала риска самоубийств (C-SSRS.

Эффективная консультация и общение с пациентом дает более объективные данные, а также позволяет оценить поведение человека, выражение лица и ответы на вопросы. Преобладающую роль в диагностике играют рутинные вопросы (клиническое интервью).

Осложнения депрессивного расстройства

Депрессивное расстройство может привести к членовредительству, потере социального статуса (семья, работа), хроническим заболеваниям (метаболический синдром, сексуальная дисфункция, сердечно-сосудистые заболевания и т.д.). У большинства людей с депрессивным расстройством личности продолжительность жизни короче, чем у людей без депрессии, отчасти потому, что пациенты с депрессией склонны к суициду (60% случаев).

Принципы лечения

При более легких формах заболевания лечение можно проводить в амбулаторных условиях. В среднетяжелых и тяжелых случаях более эффективна госпитализация, когда пациенты находятся под наблюдением.

Не медикаментозный подход

Важной частью лечения являются регулярные сеансы психотерапии. Выбор методик зависит от личных характеристик пациента. Наиболее эффективна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая носит семейный, межличностный характер.

Лечение становится более эффективным, когда человека вводят в физическую нагрузку, трудотерапию. Важны регулярные прогулки на свежем воздухе. В больнице пациенты также посещают занятия арт-терапией, лечебной физкультурой, йогой.

Фармакотерапия

Рациональное употребление препаратов ускоряет выздоровление. Используются адекватные дозы препаратов, подобранные индивидуально из следующих фармацевтических групп:

• антидепрессанты;
• нормотимики (быстро стабилизируют настроение) и анксиолитики;
• нейролептики.

Схема лечения зависит от тяжести депрессивного эпизода и переносимости конкретных препаратов. Обычно они начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до действительно переносимых.

Если в течение первых нескольких недель нет ответа на терапию, антидепрессант меняют на другой. После достижения ремиссии лечение не прекращают, назначая поддерживающие (минимальные) дозы препаратов.

При тяжелой или рефрактерной депрессии (отсутствие реакции на стандартную терапию) возникает вопрос об использовании электросудорожной терапии (ЭСТ). У метода есть противопоказания, поэтому к нему прибегают редко. Пациенты с высоким риском суицида должны находиться под круглосуточным наблюдением в больнице.

Прогноз. Профилактика

В течение нескольких месяцев у пациентов наблюдается уменьшение симптомов на 10-15%, при этом примерно у 20% депрессивное расстройство больше не проявляется. Средняя продолжительность эпизода оценивается в 23 недели, с самым высоким показателем излечения в первые три месяца.

Исследования показали, что 80% тех, кто страдает от первого депрессивного эпизода, испытают его хотя бы еще раз в жизни. Около 15% имеют хронические рецидивы. Кроме того, у госпитализированных пациентов наблюдается меньшее выздоровление и более выраженное хроническое заболевание, в то время как амбулаторные пациенты выздоравливают почти полностью, а средняя продолжительность эпизода составляет 11 месяцев.

Около 90% пациентов с тяжелой или психотической депрессией, большинство из которых также соответствуют критериям других психических расстройств, испытывают рецидив. Рецидив более вероятен, если симптомы полностью не исчезнут после лечения. Текущие рекомендации предлагают принимать антидепрессанты в течение четырех-шести месяцев после ремиссии, чтобы предотвратить рецидив. Продолжение приема антидепрессантов после выздоровления может снизить вероятность рецидива на 70%. Профилактический эффект сохраняется как минимум в течение первых 36 месяцев использования. Тем, кто испытывает повторяющиеся эпизоды депрессии, необходимо постоянное лечение, чтобы предотвратить более тяжелую депрессию в долгосрочной перспективе. В некоторых случаях людям приходится принимать лекарства в течение длительного времени или всю оставшуюся жизнь.

Профилактика. Психотерапия, такая как межличностная терапия и когнитивно-поведенческая терапия, эффективны для предотвращения нового эпизода депрессивного расстройства.